4세대 실손의료보험 비급여 차등화 제도 24년 7월부터 시행!
2021년 7월에 도입된 4세대 실손의료보험은 가입자의 의료비 부담을 효과적으로 덜어주기 위해 설계된 혁신적인 보험 상품입니다. 급여와 비급여 항목을 분리하여 각각의 손해율에 따라 보험료를 조정하는 방식으로, 특히 비급여 항목에 대한 보험료는 개인의 의료 이용량에 따라 할인 또는 할증됩니다. 이러한 제도는 2024년 7월부터 본격적으로 적용됩니다.
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4세대 실손의료보험 비급여 제도 개요
할인 대상자: 직전 1년간 비급여 보험금을 수령하지 않은 가입자. 이들은 약 62.1%로 추정되며, 할증 대상자의 할증 재원으로 할인율이 결정됩니다.
할증 대상자: 직전 1년간 비급여 보험금을 100만 원 이상 수령한 가입자. 이들은 약 1.3%로 추정되며, 할증률은 100%에서 최대 300%까지 적용됩니다. 단, 비급여 보험금을 100만 원 미만 수령한 경우 할증되지 않습니다.
제외 대상자: 의료취약계층 보호를 위해 산정특례대상질환 또는 장기요양등급 1, 2등급 판정자에 대한 의료비는 할인 및 할증 대상에서 제외됩니다.
비급여 보험료 차등화 구간
비급여 보험료 차등제도란? 보험료 갱신前 1년간의 비급여 보험금 수령액에 따라 1~5등급으로 구분하여 비급여(특약) 보험료를 할인 또는 할증하는 제도로서 비급여 과잉진료 방지 등을 위한 4세대 실손보험의 ｢비급여 보험료 차등제도｣가 ‘24.7월부터 시행(보험료 갱신시 적용)됩니다.
비급여 보험료 차등제도로 보험금 수령액이 많은 소비자는 보험료가 할증될 수 있고, 반대로 비급여 보험금을 수령하지 않은 소비자는 할인받아 보험계약자간 보험료 부담의 형평성*이 제고될 수 있습니다.
* 할증된 보험료 총액은 보험료 할인으로 사용되어 대부분의 소비자(70% 이상)가 보험료 할인 혜택을 받을 것으로 기대 (할증 대상자는 1.8% 수준으로 추정)
4세대 실손의료보험 가입자는 보험료 갱신 전 1년간 수령한 비급여 보험금에 따라 5개의 구간으로 구분됩니다.
- 1등급 (할인): 비급여 보험금 수령액이 없는 경우, 보험료가 약 5% 할인됩니다.
- 2등급 (유지): 비급여 보험금 수령액이 100만 원 미만인 경우, 기존 보험료가 유지됩니다.
- 3등급 (할증): 비급여 보험금 수령액이 100만 원 이상 150만 원 미만인 경우, 보험료가 100% 할증됩니다.
- 4등급 (할증): 비급여 보험금 수령액이 150만 원 이상 300만 원 미만인 경우, 보험료가 200% 할증됩니다.
- 5등급 (할증): 비급여 보험금 수령액이 300만 원 이상인 경우, 보험료가 300% 할증됩니다.
예시를 통한 이해
예를 들어, 김씨가 지난 1년 동안 비급여 보험금을 전혀 수령하지 않았다면, 김씨는 1등급에 해당되어 보험료가 약 5% 할인될 것입니다.
반면, 이씨가 비급여 보험금을 200만 원 수령했다면, 이씨는 4등급에 해당되어 보험료가 200% 할증됩니다.
보험료 갱신 및 관리 방법
(주요내용) 4세대 실손 가입자가 개별 보험회사의 홈페이지 또는 앱(App)을 통해 비급여 보험료 할인·할증 관련 사항을 수시로 조회
* 보험회사는 동 시스템에서 조회 가능한 내용을 ①보험금 지급, ②보험계약관리내용 안내, ③갱신 보험료 안내시 소비자에게 문자, 알림톡 등을 통해 추가로 안내
(조회내용) ①비급여 보험금 수령액(누적), ②보험료 할인 · 할증단계(예상), ③다음 보험료 할증단계까지 남은 비급여 보험금, ④할인 ·할증 제외 신청을 위한 필요서류* 안내(서류 첨부기능 포함) 등
* 산정특례 대상 질환으로 인한 의료비 및 장기요양등급 관련 입증서류 등
(구축시기) ’24.5월 (예정)
* 단, 시스템 구축 · 운영 비용 등을 감안하여 4세대 실손보험 전환계약만 보유하고 있는 보험회사는 시스템 구축 없이 문자, 알림톡 등으로 안내 가능
보험료 할인 및 할증 등급은 갱신 후 1년 동안만 유지되며, 매년 새로운 비급여 이용량에 따라 재산정됩니다.
이를 통해 가입자들은 자신의 의료 이용량을 합리적으로 관리하여 보험료 할증을 피할 수 있습니다.
각 보험사들은 ‘비급여 보험금 조회시스템‘을 구축하여 소비자들이 비급여 보험금 수령액, 보험료 할인/할증 단계, 다음 보험료 할증 단계까지 남은 비급여 보험금 등을 쉽게 확인할 수 있도록 지원합니다.
또한, 할인/할증 제외 신청을 위한 필요 서류 안내 기능도 제공됩니다.
제도의 기대 효과
이번 비급여 보험료 차등화 제도를 통해 보험계약자 간 보험료 부담의 형평성이 높아지고, 무분별한 비급여 치료가 감소할 것으로 기대됩니다. 금융감독원은 전체 가입자 중 약 70%가 보험료 할인 혜택을 받을 것으로 예상하고 있으며, 이는 보험료 부담을 크게 줄여줄 것입니다.
2024년 7월부터 시작되는 4세대 실손의료보험 비급여 차등화 제도는 개인의 의료 이용량에 따라 보험료를 조정함으로써 소비자들에게 더 공정한 보험료 부담을 제공할 것입니다.
각 보험사의 시스템을 통해 자신의 비급여 보험금 수령액을 관리하고, 합리적인 의료 이용을 통해 보험료 할증을 피하는 것이 중요합니다.
이번 제도를 통해 건강한 의료 이용 문화를 정착시키고, 보험료 부담을 줄여 나가는 계기가 되길 기대합니다.
