본인일부부담금 산정특례 제도 2025 중증·희귀·난치질환 의료비 감면 및 본인부담금 절감방법
암이나 희귀질환, 중증난치질환처럼 치료비가 높은 질환을 앓는 환자들은 의료비 부담이 크다.
이런 환자들의 경제적 어려움을 덜어주기 위해 국민건강보험법 제44조에 근거해 만들어진 제도가 바로 ‘본인일부부담금 산정특례’다.
이 제도는 국민건강보험법 시행령 제19조(비용의 본인부담) 및 보건복지부 고시 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따라 시행되며, 환자가 본인부담해야 하는 진료비율을 최대 1/6 수준으로 줄여주는 제도다.
1. 제도의 법적 근거와 목적
- 관련 법령
- 국민건강보험법 제44조(비용의 일부부담)
- 국민건강보험법 시행령 제19조 제1항 및 별표2
- 보건복지부 고시 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」
이 법령에 따라, 암·희귀질환·중증난치질환·결핵·중증치매·중증화상 등
치료비 부담이 과도한 질환자에 대해 본인부담률을 5~10% 수준으로 경감해준다.
즉, 같은 치료라도 일반 환자는 30%를 부담하지만, 특례 등록 환자는 5~10%만 낸다.
2. 본인일부부담금 산정특례란?
‘산정특례’란 말 그대로 환자가 부담해야 할 진료비(본인일부부담금)를 특정한 질병군에 한해 특별하게 낮춰주는 제도다.
예를 들어 항암치료, 희귀질환 약제, 중증치매 치료 등과 같이장기치료가 필요하고 비용이 높은 질환에 대해 본인부담률을 줄여준다.
3. 지원대상 및 적용 내용
아래는 2025년 기준으로 보건복지부 고시에 따라 적용되는 주요 질환군과 감면 내용이다.
| 구분 | 대상 질환 | 적용 기간 | 본인부담률 | 비고 |
|---|---|---|---|---|
| 암환자 (V193) | 암(C00~C97), 제자리암(D00~D09), 뇌종양(D32~D33), 기타종양(D37~D48) | 등록일로부터 5년 | 5% 부담 | 5년 후 재발 시 재등록 가능 |
| 뇌혈관질환 (V191~V275) | 뇌출혈, 뇌경색 등 [별첨1] 해당 상병 및 수술자 | 수술 또는 입원 치료 후 최대 30일 | 5% 부담 | 급성기 입원·NIHSS 5점 이상 등 요건 필요 |
| 심장질환 (V192) | 심근경색, 선천성 심기형, 심장이식 등 [별첨2] 해당 질환 | 최대 30일, 복잡 심기형·심장이식 60일 | 5% 부담 | 별도 등록 없이 요양급여 청구 시 자동적용 |
| 중증화상 (V247~V250) | 2도 이상 20% 이상, 3도 이상 10% 이상, 안면부·손·성기·안구화상 포함 | 등록일로부터 1년 (최대 6개월 연장 가능) | 5% 부담 | 진료담당의 판단으로 연장 가능 |
| 중증외상 (V273) | 손상중증도점수(ISS) 15점 이상 환자 | 권역외상센터 입원 후 최대 30일 | 5% 부담 | 응급의료법 제30조의2 기준 |
| 희귀질환자 | 지정 희귀·극희귀·염색체 이상질환 (별첨5~7 기준) | 등록 후 5년 | 10% 부담 | 상세불명 희귀질환은 1년 적용 |
| 중증난치질환자 | 별표4의2 기준 질환, HIV 제외 | 등록 후 5년 | 10% 부담 | 지속치료 시 재등록 가능 |
| 중증치매 (V800·V810) | 등록된 치매 상병 | V800: 5년 / V810: 연 60일(최대 120일) | 10% 부담 | 사전승인 신청 필요 |
| 결핵 (V000) | 결핵(A15~A19), 항결핵제 내성(U84.3) 환자 | 치료 종료일까지 | 0% 부담 (면제) | 완치·사망·전원 시 종료 |
4. 일반환자 vs 산정특례 환자 진료비 부담 비교
| 구분 | 일반환자 부담률 | 산정특례 환자 부담률 | 감면율 | 예시 (총 진료비 100만원) |
|---|---|---|---|---|
| 암환자 | 30% | 5% | 약 83% 절감 | 30만원 → 5만원 |
| 희귀질환자 | 30% | 10% | 약 67% 절감 | 30만원 → 10만원 |
| 중증난치질환자 | 30% | 10% | 약 67% 절감 | 30만원 → 10만원 |
| 중증화상 | 30% | 5% | 약 83% 절감 | 30만원 → 5만원 |
| 결핵 | 20% | 0% | 100% 면제 | 전액 지원 |
| 중증치매 | 30% | 10% | 약 67% 절감 | 30만원 → 10만원 |
📌 특례 등록 여부에 따라 실제 부담금 차이는 연간 수백만 원 이상 발생할 수 있다.
5. 등록신청 방법 및 절차
- 등록 서류
- 「건강보험 산정특례 등록 신청서」 1부
- 담당 의사의 진단서 또는 소견서
- 신분증 및 건강보험증
- 신청 경로
- 환자가 직접 국민건강보험공단 지사 방문 제출
- 또는 병원에서 요양기관정보마당(EDI) 시스템으로 대행 접수
- 심장·뇌혈관질환 예외
- 별도 등록 절차 없이 요양기관의 요양급여 청구만으로 자동 적용
- 중증치매(V810) 사전승인 절차
- 최초 60일 사용 후, 필요 시 추가 60일 연장 승인 가능
- 연장 시 신경과·정신과 전문의 소견서 첨부 필수
6. 적용기간과 주의사항
| 구분 | 적용 기준 | 적용 기간 | 유의사항 |
|---|---|---|---|
| 암·희귀·난치질환 | 확진 후 30일 이내 등록 시 확진일부터 5년 | 30일 이후 등록 시 등록일부터 적용 | 5년 후 재등록 가능 |
| 중증화상 | 확진일부터 1년, 필요 시 6개월 연장 | 진료의 의학적 판단 필요 | |
| 결핵 | 치료 시작일부터 종료일까지 | 완치·사망·전원 시 자동 종료 | |
| 중증치매 | V800: 5년, V810: 연 60~120일 | 사전승인 필요 | |
| 심장·뇌혈관질환 | 수술 또는 입원 기준 1회당 30~60일 | 별도 신청 불필요 |
7. 재등록 기준
| 구분 | 재등록 가능 시점 | 주요 요건 |
|---|---|---|
| 암환자 | 종료 1개월 전부터 신청 가능 | 재발·전이·잔존암이 있는 경우 및 항암치료 지속 중 |
| 희귀·중증난치질환자 | 종료 3개월 전부터 신청 가능 | 동일 질환 잔존 및 치료 지속 시 가능 |
| 중증치매 | 연 60일 종료 시 추가 60일 승인 가능 | 전문의 소견서 필요 |
| 결핵 | 치료 미완료 시 자동 연장 | 결핵예방법 시행규칙에 따름 |
재등록 시에도 최초 등록 기준(검사기록, 진단기준 등)을 충족해야 하며,검사자료는 1년 이내 검사기록만 인정된다.
8. 제도 이용 시 유의할 점
- 산정특례는 특정 상병 진료에 한정된다.
등록질환과 무관한 질환 치료는 일반 본인부담률이 적용된다. - 합병증 진료 여부는 담당의의 판단에 따르며, 부당청구에 유의해야 한다.
- 비급여·선별급여 항목은 감면 대상이 아니다.
- 특례기간 종료 전에 재등록 신청을 놓치면 소급 적용이 불가하다.
본인일부부담금 산정특례 제도는 단순한 의료비 감면을 넘어, 고액 치료로 인한 경제적 부담을 줄여주는 사회보장장치다.
2025년 현재, 암·희귀질환·난치질환·결핵·치매·화상 등 수많은 환자들이 이 제도를 통해 치료를 이어가고 있다.
단, 등록 시기·신청 서류·기간 관리를 놓치면 혜택이 중단될 수 있으므로 반드시 병원 담당자나 건강보험공단을 통해 등록 상태를 주기적으로 확인하는 것이 중요하다.
FAQ 자주묻는내용
산정특례 등록을 확진 후 30일 넘겨 신청하면 언제부터 적용되나요?
30일 안에 등록하면 확진일로 소급되지만, 30일이 지나서 등록하면 그날 접수분부터 적용돼. 진료비 차이가 크게 날 수 있으니 확진 통보를 받으면 바로 신청하는 게 안전해.
산정특례 등록 전에 받은 검사·치료비도 나중에 소급 환급되나요?
암·희귀·난치처럼 소급이 허용되는 구간이라도 ‘확진일로부터 30일 이내 신청’ 조건을 충족해야만 소급 가능해. 기한을 넘기면 등록일 이후부터만 경감돼서 이미 낸 진료비는 환급 대상이 아니야.
산정특례가 있어도 비급여나 선별급여는 할인되나요?
아니야. 산정특례는 요양급여(급여) 부분에만 적용돼. 비급여, 전액본인부담, 선별급여(본인부담이 50~90% 등으로 정해진 항목)는 특례 감면과 별개로 청구돼.
같은 날 다른 병원에서 진료받아도 산정특례가 자동 적용되나요?
등록은 공단 시스템에 연동돼서 병원이 달라도 원칙적으로 적용돼. 다만 요양기관 전산 반영이 지연되거나 상병코드가 빠지면 누락될 수 있어. 당일 다병원 방문이라면 접수 시 산정특례 등록 여부와 상병을 꼭 확인해 달라고 말해두는 게 좋아.
특례 상병과 무관한 질환을 같이 진료받으면 어디까지가 특례 적용인가요?
특례 상병 자체 치료와 그 직접적 합병증은 적용 대상이야. 완전히 별개 질환은 일반 본인부담으로 청구돼. 애매하면 담당의사의 의학적 판단이 기준이 되고, 차트에 합병증 연관성을 남겨두면 과오·부당청구 분쟁을 줄일 수 있어.
산정특례 기간이 끝나기 전에 꼭 챙겨야 할 건 뭐가 있나요?
암은 종료 1개월 전부터, 희귀·중증난치는 3개월 전부터 재등록을 준비해. 최근 1년 이내 검사기록 등 요건을 충족해야 하고, 종료일이 지나면 소급이 안 돼서 공백 기간이 생길 수 있어.
암 5년 종료 뒤 재등록은 어떤 경우에 가능하죠?
잔존암, 전이, 재발이 확인돼 치료가 계속되는 경우(수술·방사선·호르몬요법·항암제 투여 중) 재등록이 가능해. 단순 추적검사만 하는 상태라면 보통 재등록이 어려워.
희귀·난치 등록 기준이 애매할 때는 누가 판정하나요?
진단기준은 고시와 별표, 검사기준(유전자·효소·조직 등)에 따라 요양기관이 1차 판단하고, 공단이 서류를 검토해 최종 반영해. 불승인 시 보완자료 제출이나 재신청이 가능해.
약국 조제분도 산정특례가 적용되나요?
해당 상병 치료에 쓰이는 급여 의약품이면 약국 조제 청구에서도 동일 본인부담률(5%·10%·면제)이 적용돼. 다만 일반의약품, 비급여 영양제·보조제는 제외야.
병원을 옮기면 다시 서류를 내야 하나요?
등록 자체는 전국 공통으로 유효하니 재등록은 필요 없어. 다만 상병코드 누락이나 요양기관 전산 오류로 미적용되는 경우가 있어 첫 방문 시 산정특례 등록번호/특정기호를 접수창구에 알려두면 깔끔해.
중증치매 V810은 왜 1년 내내 적용이 안 되나요?
제도 설계상 **연 60일(요건 충족 시 추가 60일)**만 적용돼. 기본 60일은 전산 사전승인으로, 추가 60일은 신경과·정신과 전문의 소견서를 첨부한 별도 승인이 필요해. 사용일수 관리를 병원과 같이 체크해야 놓치지 않아.
결핵 본인부담 ‘면제’는 언제까지 유지되나요?
치료 시작일부터 치료결과 보고가 ‘완치’·‘완료’·‘사망’·‘진단변경’·‘전원’ 등으로 나올 때까지야. 종료 사유가 입력되는 날로 산정특례도 끝나고, 이후 진료는 일반 본인부담으로 전환돼.
산정특례가 민간 실손보험 청구에도 영향을 주나요?
직접적으로 제한하지는 않아. 다만 실손은 ‘본인부담금’을 기준으로 지급되므로 산정특례로 본인부담이 줄어든 만큼 실손 지급액도 함께 줄어들 수 있어. 서류는 특례 적용 영수증·세부내역서를 같이 제출하면 돼.
등록 거절·누락 시 이의가 있으면 어떻게 하나요?
담당 병원 수납/보험심사팀을 통해 보완서류(추가 검사결과, 전문의 소견)로 재신청하거나, 공단 고객센터에 이의신청·민원을 넣을 수 있어. 진단기준 충족 여부가 핵심이라 근거자료를 정리해서 제출하는 게 가장 빨라.
